Quel est le rôle de la mutuelle ?

Vous souhaitez souscrire un supplément santé, mais vous ne savez pas comment fonctionne une mutuelle d’assurance. En fait, il n’est pas toujours facile de comprendre le remboursement des mutuelles. Avant de choisir votre assurance maladie, il est essentiel de connaître les calculs de remboursement de la Sécurité sociale et de savoir à quoi correspondent les fameux taux de remboursement mutuels (100 %, 200 %, 300 %, 400 %). N’oubliez pas d’assimiler également certains termes ou acronymes souvent utilisés, tels que BR (base de remboursement de la sécurité sociale), TC (frais de convention), frais d’utilisation, personne à charge, dépassement honorifique, etc.

La santé mutuelle : quel est son rôle ?

Une mutuelle d’assurance maladie est une organisation qui vous permet d’effectuer une partie ou la totalité de vos remboursements de sécurité sociale. Ces derniers sont souvent insuffisants, le reste au détriment de vos dépenses de santé peut être important, notamment pour les frais dentaires, orthodontiques ou dépenses opticiens.

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offres sur le marché offrent différents niveaux de garantie et il est parfois difficile de naviguer et de comprendre le remboursement des mutuelles Les . Pour savoir comment calculer le taux de remboursement d’une mutuelle d’assurance, il est essentiel de connaître le fonctionnement des remboursements de sécurité sociale et les termes utilisés par les assureurs.

Comment fonctionne la sécurité sociale ?

La sécurité sociale a été créée en 1945, sa mission est de protéger les personnes contre les risques sociaux. Il se compose de cinq branches :

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  • maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
  • famille (y compris handicap et logement) ;
  • accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • retraite (vieillesse) et veuvage),
  • cotisations et recouvrement.

L’assurance maladie couvre le remboursement des frais de santé des membres. Les remboursements de santé sont basés sur des frais de base (BRSS), également connu sous le nom de taux de convention (CT). Ils sont établis par les professionnels de la santé, l’assurance maladie et l’État. Ensuite, pour définir la couverture santé, l’assurance maladie applique un taux de remboursement en plus du taux de base.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la sécurité sociale ?

Pour comprendre le remboursement des mutuelles, vous devez connaître le processus de prise en charge de la sécurité sociale. La base de remboursement de l’assurance maladie (BR) ou le taux de convention (TC) fixe la limite maximale de remboursement. Il est calculé en fonction des frais facturés par les médecins et est appliqué différemment selon le secteur d’activité du secteur médical 1 ou 2 (médecins susceptibles de payer trop cher les frais).

Par conséquent, l’assurance maladie utilise ces frais pour rembourser les membres. Leur taux de remboursement varie de 60 à 90 % selon spécialités de professionnels . Par conséquent, si vous souhaitez que nous vous remboursions mieux, il est conseillé de contracter une mutuelle d’assurance maladie avec des garanties adaptées à votre profil. Comparez les suppléments de santé sur Lecharsur.fr pour gagner du temps et économiser.

Comment le remboursement de l’assurance maladie est-il calculé ?

Pour les taux de remboursement de l’assurance maladie, le site Amélie.fr met à votre disposition des tableaux récapitulatifs des remboursements selon les prestations médicales. Exemple de calcul pour une consultation avec votre médecin de famille à 25€ :

L’assurance maladie vous rembourse 70 % de 25€ ou 17,5€. Veuillez noter qu’une contribution fixe de 1€ est à votre charge. Le montant restant est de 6,5€, peut être pris en charge par votre santé mutuelle.

Par conséquent, vos frais de santé ne sont pas remboursés en totalité et une partie des frais de santé reste à votre charge, nous parlons de :

  • les frais d’utilisation ;
  • dépassements de frais ;
  • franchise médicale ;
  • participation forfaitaire.

Comprendre le remboursement mutuel de la santé

Afin de choisir une bonne santé mutuelle, il est impératif de comprendre le fonctionnement de leurs soins. Les mutuelles appliquent des taux de remboursement exprimés en 100 %, 200 %, 300 %, etc. Comme indiqué ci-dessus, les mutuelles sont basées sur le taux de la convention d’assurance maladie (CT) et appliquent leur propre taux après déduction des remboursements d’assurance maladie. Par conséquent, votre mutuelle d’assurance vous rembourse les frais d’utilisation qui correspondent au montant non couvert par la sécurité sociale.

Alors, comment calculez-vous le taux de remboursement de 300 % pour une mutuelle d’assurance ?

Prenons un exemple concret. Les frais de convention (TC) pour un spécialiste sont de 25€.

La sécurité sociale vous offre remboursera 70 % de ce montant, qu’il s’agisse d’une surcharge et que la consultation coûte 65€.

Si votre assurance maladie est de 100 %, votre remboursement complet sera de 24€.

  • 70 % x 25€ = 17,50€ montant de l’assurance médicale -1 € forfaitaire = 16,50€ 25-17,50 €
  • = 7,50€ du billet utilisateur remboursé par votre compagnie d’assurance maladie 100%

En revanche, si votre compagnie d’assurance maladie vous offre 300 % (des frais de convention), vous serez remboursé en totalité :

(300 % x 25€) -16,50 € = 58,50€. Si vous ajoutez le montant de l’assurance maladie à 16,50€, vous dépassez le montant de la consultation de 65€.

Comme votre indemnisation ne peut pas dépasser vos dépenses, la couverture d’assurance maladie mutuelle a une limite maximale, le remboursement sera de 65€ à 16,10€ = 48,50€. Vous n’avez donc rien à payer.

Remboursement des mutuelles : comment cela fonctionne-t-il ?

Votre le remboursement doit passer par l’assurance maladie. La première étape consiste à présenter votre carte vitale le jour de votre consultation avec votre spécialiste. Il vous permet de transmettre automatiquement des informations vous concernant et le TYPE DE soins prodigués à la Sécurité sociale. Vous recevrez un relevé de remboursement chez vous dans les 8 jours.

Le remboursement de votre assurance maladie est effectué une seconde fois, afin de prendre en charge les frais d’utilisation. La procédure est réalisée à l’aide du système de transmission à distance NOEMIE. Si l’assurance maladie est liée à votre mutuelle par le biais de ce système, elle transmet directement le calcul du remboursement. Votre mutuelle sera en mesure d’initier la procédure de remboursement.

Si aucune connexion n’est établie, vous devez envoyer la déclaration de remboursement à votre mutuelle d’assurance maladie. Dès réception, votre mutuelle d’assurance maladie initiera le transfert du montant couvert.

Remarque : Si vous n’avez pas votre carte vitale, le professionnel de santé vous devez lui remettre une feuille de soin sur papier. Vous devrez l’envoyer à l’assurance maladie avec l’ordonnance.

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